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Mademoiselle, Madame, Monsieur,
Vos réponses qui peuvent être anonymes, nous seront précieuses pour améliorer encore
à l’avenir les prestations que nous vous accorderons.
Aussi, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce questionnaire.
Comment le remplir ?
Il suffit de cocher la case de votre choix. Attention, une seule réponse par question.
Qui le remplit ?
le malade
l’accompagnant
J’ai été hospitalisé(e) à l’hôpital :  
Dans le service :  
Du :
Au :
1. LES SOINS
• Etes-vous satisfait des soins dispensés ?  
de jour de nuit de jour comme de nuit
2. LA DOULEUR
• Avez-vous souffert durant votre hospitalisation ?
pas du tout un peu
beaucoup énormément

• Pensez-vous que l'on ait fait tout ce qui était possible pour calmer votre douleur ?
pas du tout presque tout
un peu tout
3. VOTRE CHAMBRE
• Avez-vous été satisfait(e) de votre chambre ?
OUI NON
Pourquoi ?
4. VOS REPAS
• La qualité de la nourriture était
Excellente Bonne
Passable Mauvaise
• Les repas étaient :
Abondants Suffisants
Insuffisants
5. LE PERSONNEL
• Indiquez ici votre appréciation sur l'attitude du personnel à votre égard :
Très aimable Aimable
Peu aimable
6. APPRECIATION GLOBALE DE VOTRE SÉJOUR
• Au moment de quitter l'hôpital, vous êtes dans l’ensemble :
Très satisfait(e) Satisfait(e)
Mécontent(e) Très mécontent(e)
7. ENTRETIEN
• Avez-vous remarqué des dysfonctionnements au niveau de certains matériels ou services mis àvotre disposition ?
OUI NON
Lesquels ?
8. REMARQUES
• Avez-vous des compliments ou des critiques particulières à nous adresser ou des suggestions à nous faire ?
Nom (facultatif) :
Prénom (facultatif) :
Lieu de résidence :
Code postal / Ville :
                

 

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Centre Hospitalier de Fort-de-France B.P. 632 - 97261 Fort-de-France
Délégation à la Communication
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